无创通气辅助不方便撤机气管切开患者成功撤机一例

机械合上的撤走是一个极为重要的诊断问题，诊断上中所用的撤机法则仅限于：T管断断续续撤机、停滞浸润正压断断续续撤机、有创无创序贯常规撤机等，基本科学研究主要密集在气管插管患儿撤机，而对气管切下患儿的撤机科学研究较少。我们运用无创合上（NPPV）常规1例气管切下瓶颈撤机患儿取得成功撤机，后曾通报如下。

诊断资料 患儿未婚，78岁，因“反复发烧咯腹水30+年，心累10年，理智身心4+h”于2011年7月21日入我院急诊科，气管插管后转为重症监护室。入院查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。错乱昏睡，双下肢无溃疡。双肺叩方形过清音调，双肺排便音调降低，可闻及少哮鸣音调。血气系统性：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。胸部X线片定时慢性支气管炎、肺肺部胸痛，双肺内见清晰斑片影，右肺门加大，见团块影；双侧胸腔少量积尿液。入院诊断：慢性持续性肺病因急性很重期；Ⅱ型号排便衰竭；肺性脑病；酸碱过剩；电求质紊乱，拒绝接受机械合上、莫两沙星抗染病等放射治疗。21d后引气管切下机械合上放射治疗。气管切下20d后病情每况愈下，胸部X线片示斑片影吸收，诊断气管染病打分（CPIS）4分，达撤机常规。拒绝接受断断续续气管切下东南侧吸氧，每天根据病情以求缩短系统故障间隔时间。在此操作过程中所患儿每天系统故障间隔时间无明显改善，撤机仍瓶颈。将气管切下毛细管气囊内氮气排空，引NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后患儿排便完全无改善，血气系统性较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），惟有用胶塞围屋中所气管切下毛细管，独自引NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。放射治疗2d后，早先无改善，气管切下东南侧显后曾出来静脉肺部，患儿一般状况较反之亦然，惟有停止NPPV，拒绝接受气管切下东南侧有创排便机常规排便，独自抗染病、祛腹水、求痉等腹水放射治疗。15d后CPIS4分，排便完全每况愈下，理智正确（GCS＞13），发烧能力也2～3级，惟有直接将气管切下毛细管捉屋中所，拒绝接受经鼻罩引NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并教导患儿发烧，作出贡献腹水尿液引流，NPPV停滞放射治疗3d后患儿停滞性较佳，惟有断断续续NPPV3d，患儿鼻毛细管吸氧，每况愈下出院。

讨论 诊断上撤机间隔时间达占到整个合上间隔时间的40%，慢性病因患儿撤机更加缓慢。因此，诊断上准确把握患儿撤机指征、时机和确实的撤机可行性兼具极为重要象征意义。文献报道有创无创序贯策略对慢性持续性肺病因急性很重期患儿可显着改善患儿病症。我们将该策略应用于气管切下患儿，降到了取得成功撤机的日的。针对该患儿，撤机操作过程先后试图了4种法则：（1）每天日益缩短脱机间隔时间。在降到撤机常规后，经过断断续续系统故障，但撤机失败，其主因为：①由于患儿极高龄、肥胖，肺功能反之亦然，合上间隔时间长，形成排便机依赖；②患儿系统故障时，通风抽吸黏液，气管缺少塞音调和上浸润的保护，直接与外间水蒸气互通，形成零压合上完全，微血管更容易陷闭，造成排便负荷减低，撤机瓶颈。（2）应对沿用气管切下毛细管以口鼻防毒面具引NPPV常规撤机。经放射治疗后，患儿理智、排便完全以及血气基准变反之亦然。其主因为气管切下东南侧漏出太大，微血管必要合上量降低；同时由于气管切下毛细管的存在，浸润涡流减低，为降到确实潮气量，无创拥护受压极高患儿耐受反之亦然，合上稳定性不正确。（3）实施截断气管切下毛细管后引NPPV常规撤机。Quinnell等和刘玲等分别对排便机依赖患儿的气管切下毛细管截断后，引NPPV常规撤机的诊断科学研究结果表明可显着提极高撤机取得成功率、致死率，缩短屋中所ICU间隔时间、屋中所院间隔时间，以及降低总屋中所院费用。该患儿实施该可行性2d后，病情无改善，气管切下东南侧显后曾出来静脉肺部和消化不良胀气等心肌梗死，其主因是沿用气切毛细管减低浸润涡流，无创拥护受压极高，患儿依从性反之亦然，NPPV不佳。（4）捉屋中所气切毛细管后引NPPV常规撤机。捉屋中所气管切下毛细管引NPPV常规撤机，并教导患儿发烧，作出贡献腹水尿液引流，患儿最终取得成功撤机。取得成功的主因：气管切下毛细管的捉屋中所，降低浸润涡流和漏出量，微血管必要合上量减低以及无创拥护受压需求减低，患儿无创依从性明显改善，NPPV稳定性才得以基本权利，以降到改善合上和消除排便肌疲劳的作用。

综上，对于撤机失败的气管切下患儿，在有极佳浸润廓清能力也和气管物理放射治疗拥护下，可试图应对捉屋中所气切毛细管后引无创合上常规撤机法则。

总编： tianyusheng