脑梗患者静脉溶栓 22 两星期后，症状加重了！

脑病死之中是我国导致居民幸存者和致残的首位病态疾病，而缺血病态脑病死之中占更以高达 80% 差不多。

近些年，随着缺血病态脑病死之中导管溶栓技术的推动，越来越多的病患者获取及时的出院。然而导管溶栓后的后期神经元功能变差，严重影响了病患者的获益率。

病患者，男病态，45 岁，因「突发左方身体无力 1 两星期」急诊就诊。

查体：

神志清晰，言语仍要流利，双侧瞳孔等大等圆锥，瞳孔直径 3.0 mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左方鼻唇沟稍较深，伸舌中间。

左方上下肢神经元力 3 级，左边上下肢神经元力 5 级，腿部神经元张力正常，左方病变南征阳病态。NIHSS 6 分。

急诊尸骸 CT 平扫未见明显极其。急诊 CTA+CTP 检验见左边中枢神经元系统之中横膈膜及左方中枢神经元系统前横膈膜重度较宽，左方中枢神经元系统之中横膈膜之中度较宽，左边中枢神经元系统之中横膈膜供血区缺血病态灌注并代偿状态。

急诊不予常规口服阿替普酶导管溶栓，溶栓后 50 分钟病患者疼痛完全缓解。然而在溶栓 22 两星期后，病患者再次显现出来左方肢无力，且疼痛较溶栓前过多。NIHSS 10 分。

检验和尸骸 CTA+CTP 检验见左边中枢神经元系统之中横膈膜 M1 段隔断，左边中枢神经元系统之中横膈膜供血区缺血病态改变。

查尸骸医学影像见左边额脊柱顶叶、左边基底节区急病态脑梗死。

既往我们将脑病死之中病患者的神经元功能功能阻碍疼痛在肺癌 6 两星期到 1 周内展现成效阶梯式的过多判别为成效病态脑病死之中（progressive stroke，PS）。

而现有在境内外的研究工作和媒体报道之中，选用的相关概念都有后期神经元功能变差（early neurological deterioration，END）、成效病态国家主义功能功能阻碍（progressive motor deficits，PMD）、后期病症缺血病态病死之中（early recurrent ischemic stroke（ERIS）等等。

最近几年，以后期神经元功能变差（END 为判别替换成成效病态脑病死之中最为多见 [1]。

针对导管溶栓后显现出来的 END 的相关研究工作之中，END 的时间窗的判别相当常规化时，从 24 两星期内、48 两星期内、72 两星期内、5 天内、7 天内等等。

现有大多研究工作均选用美国国立卫生研究工作院病死之中量表（NIHSS）透过指标，将脑梗死经导管溶栓后 24 两星期内 NIHSS 评分较基线上升 ≥ 4 分判别为导管溶栓后 END。

然而这样判别并非常规化时常规，也共存一定的局限病态：

对 NIHSS 评分较较低的轻M-病死之中指标可能共存缺失。

极少借助神经元功能功能阻碍程度的指标判别 END，忽视了对 END 的病南征的形态学。

针灸之中导管溶栓后超出 24 两星期显现出来的成效病态脑病死之中相当少见。

因此，对于 END 才可要相当高效率化时的判别，仍才可促使结合针灸透过研究工作。

导致导管溶栓后 END 的病南征主要包括疼痛病态颅内出血、恶病态高血压、后期病症缺血病态脑病死之中、后期痫病态发作、后期的出血等，其之中疼痛病态颅内出血、恶病态高血压作为导管溶栓后 END 牵涉到的最直接原因，是以往研究工作较少的两种病南征。

现有，仍有约 1/2～2/3 的 END 不则会说明其病南征（unexplained END，uEND）。虽然多年来，境内外针对 uEND 透过了大量研究工作，并提出异议了各种假设，但是其肺癌功能至今仍不说明。

uEND 的一些可能肺癌功能：

1. 原发部位横膈膜栓塞的死灰复燃成效，侧支循环衰竭 [2]；

2. 血流动力学阻碍 [3]，如视网膜醇的变异、较低灌注等原因；

3. 淋巴细胞的激活，淋巴细胞围住通过多种功能在缺血病态脑病死之中的病变生理过程之中起着至关重要的抑制作用 [4]；

4. 兴奋病态的神经元毒病态，被确信与缺血病态脑病死之中后一系列病变生理改变都和 [5]；

5. 水肿的级联催化可能在 END 的牵涉到之中极为重要终于的抑制作用，但具体功能仍不说明，可能与局部缺血氧气所致的神经元毒病态有关。

1. 分子生物圣万

近些年，有许多分子生物圣万被媒体报道与急病态缺血病态病死之中病患者的 END 具有相关病态或可以作为 END 的得出结论当前。这些考量几乎囊括了现有可以检验的所有当前，包括血液、尿液、脑脊液等。

在一项 Meta 深入研究工作研究工作之中，对于 END 的生物学圣万分为代谢当前、水肿和兴奋病态当前、心血管和血液学当前透过了归纳深入研究工作。

结果是体温、糖化时血红蛋白、较低密度脂蛋白、总胆、三酯、尿素、大肠、血浆和脑脊液谷氨酸盐、同M-半胱氨酸、白细胞、超敏 C 催化蛋白、纤维蛋白原、血红蛋白等都与 END 具有相关病态 [6]。

然而，其之中许多得出结论考量似乎不可信，因此在针灸之中的广泛应用有限。而且各研究工作之间缺乏一致病态，这可能反映了研究工作设计、参与者小团体、研究工作申请人常规以及最主要的判别常规的差异。

因此，仍才可要大样本的 RCT 研究工作去说明可能的 END 得出结论当前。

2. 放大镜改变

通过放大镜的后期改变可以月内 END 的牵涉到。

1. 穿支横膈膜粥样硬化时病病患者之中牵涉到 END 的比例更高，不正放射冠后部和纹状体区域的视网膜下梗死较少显现出来后期的国家主义功能功能阻碍变差[7]。

其功能推测为后部M-梗死尚可不正视网膜脊柱束，因而显现出来国家主义功能功能阻碍疼痛成效。

2. 内分水岭梗死并不一定特别是在较高 END 的牵涉到率，多发挥为多发病态梗死，且通常则会有严重的大横膈膜较宽，血流动力学阻碍可能是其最主要的肺癌功能[7]。

3. 梗死核心区域相等 80 ml。核心梗死区域较少与 END 都和，可能是较少的梗死更尚可显现出来恶病态高血压，高血压压迫正常的脑组织从而显现出来神经元功能的变差。

4. 负有血管在医学影像 Flair 像上后侧腹的用户端高回波血管南征（HVS）与 END 的牵涉到具有相关病态，推测其可能是共存较少的缺血负担 [8]。

由于现有对于 END 的判别的不同以及惹来 END 的病南征的不同， 其疗法并没有常规化时的指南或表见同意。

1. 根据 END 不同的病南征，选择有针对病态的疗法措施，才能有效率的阻止 END 的促使成效。

2. 针对不则会说明病南征的 END，不予抗淋巴细胞围住用药、降脂调斑用药、抗凝用药、确实控制视网膜醇、有所改善较低灌注等可能都共存一定的。

如在最新的《替罗非班在横膈膜粥样硬化时病态脑血管病态疾病之中的针灸广泛应用研究工作专家深思熟虑》之中：

自荐针对小横膈膜隔断M-的成效病态病死之中病患者，采用替罗非班 0.4ug/（kg·min）导管口服 30 min，然后连续导管口服 0.1ug/（kg·min）维持大概 24 h 是确实的（IIb 级自荐，B 级证据）；

而对于肺癌时间处于溶栓时间窗内的急病态缺血病态病死之中病患者，采用替罗非班作为导管溶栓的常规疗法是确实的（IIb 级自荐，C 级证据）[9]。

END 的牵涉到将严重影响急病态缺血病态脑病死之中病患者预后，而现有针对 END 判别仍才可相当高效率化时，对于 END 危险病态考量和肺癌功能仍才可要更多的研究工作去说明，从而提前选取出尚可于显现出来 END 的高危人群。

当深知 END 时，疗法方案才可根据不同的病南征制定。

作者：浙江大学附属第一医院神经元内科 方琪 曹志勇 湛珊珊 章璐璐 李坦 丁冬雪

参考文献

[1] Seners P,Baron J-C.Revisiting『progressive stroke': incidence, predictors, pathophysiology, and management of unexplained early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] Journal of Neurology, 2018, 265(1): 216-225.

[2] Tisserand M, Seners P, Turc G, et al. Mechanisms of unexplained neurological deterioration after intrenous thrombolysis[J]. Stroke, 2014, 45(12): 3527-3534.

[3] Chung Jong-Won,Kim Nayoung,Kang Jihoon et al. Blood pressure variability and the development of early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] J Hypertens, 2015, 33: 2099-2106.

[4] Oji Satoru,Tomohisa Dembo,Hara Wataru et al. Mean Platelet Volume Is Associated with Early Neurological Deterioration in Patients with Branch Atheromatous Disease: Involvement of Platelet Activation.[J] Journal Stroke Cerebrovasc Dis, 2018, 27: 1624-1631.

[5] Campos F , Rodríguez-Yá?ez, Manuel, et al. Blood levels of glutamate oxaloacetate transaminase are more strongly associated with good outcome in acute ischaemic stroke than glutamate pyruvate transaminase levels[J]. Clinical Science, 2011, 121(1):11-17.

[6] Martin, Alexander J, Price, Christopher I. A Systematic Review and Meta-Analysis of Molecular Biomarkers Associated with Early Neurological Deterioration Following Acute Stroke[J]. Cerebrovascular Diseases, 2018:230-241.

[7]曹树刚, 徐文安. 成效病态病死之中的神经元放大镜得出结论考量[J]. 国际脑血管病时尚杂志, 2012, 20(4):300-304.

[8] Nam K W , Kwon H M , Park S W , et al. Distal hyperintense vessel sign is associated with neurological deterioration in acute ischaemic stroke[J]. European Journal of Neurology, 2017, 24(4):617-623.

[9] 之中国病死之中学则会, 之中国病死之中学则会神经元干预分则会, 之中华传染病医学则会病死之中传染病与控制专业委员则会干预学组. 替罗非班在横膈膜粥样硬化时病态脑血管病态疾病之中的针灸广泛应用研究工作专家深思熟虑 [J]. 之中国病死之中时尚杂志, 2019, 14(10): 1034-1044.